酵素補充療法（ERT）が可能な場合、最適な転帰を得るための第一歩に

きょうだい症例研究から得られた臨床的証拠によると、早期介入によって疾患特異的な管理とERTの早期開始を行うと、患者さんの転帰を改善する可能性が高くなることが示されています。^1-6

ERTは、生後早い時期に開始しても後から開始しても、持久力や肺機能の測定など、生活の質、歩行運動の維持、日常生活動作に重要な意味を持つ主要な臨床パラメータを改善する効果を示しました。^7,8

ERTは現在、多くの国でムコ多糖症（MPS）I型、II型、IVA型、VI型の患者さんの治療に用いられています。^8,9
他のMPS疾患を対象としてERTの実行可能性と期待できる有益性について調べる臨床試験が進行中です。

MPS疾患に関する管理ガイドラインと専門家によるレビューでは、診断が確定したら直ちに（可能な場合）ERTを開始する必要があるとしています。^6,8,13

ERTについてもっと知る

生涯にわたるMPS管理の新時代

ムコ多糖症（MPS）のような進行性の複合的な遺伝疾患の管理は新たな時代を迎え、患者中心の医療によって各患者さんを担当する医療チームが効率的に連携することが重要です。¹

通常は、遺伝疾患や代謝疾患の専門医が患者中心の医療の中心的な役割を果たし、集学的治療と個別化された管理計画の調整をはかることが一般的です。^2,3

神経科医は体系化された集学的ケアで重要な役割を果たします。脳と脊髄の障害は、この疾患でしばしば顕著な特徴となりますが、一部の症状は手術介入で対処できます。^3‐6

徴候と症状は、出現頻度や症状進行はMPSのサブタイプによって、また同じサブタイプ内でも多様であり、患者さんたちの効果的な治療には継続的な神経学的評価が重要な要素です。^3‐6

MPSの患者さんにとって、体系化されたケアがもたらす有益性により、患者さんとご家族が長期的に見通している側面を改善する可能性があります。^3,7

生涯に渡っての治療方針を考える時、多くのMPSにおいてガイドライン、または専門領域ごとに推奨できる治療法が提供されています。各ガイドラインでは以下のことを推奨しています。^3,7

しかるべき専門医による総合的なベースライン評価（例えば、専門領域に特化した評価、機能的パフォーマンス、疾病負荷など）
定期的に設定したモニタリング間隔での多臓器にわたる症状進行の評価

MPSの患者さんを管理する神経科医にとって、患者さんのMPSサブタイプに応じた神経学的障害を正確に把握することが管理アプローチの基礎となります。²

一部のMPS疾患、例えば酵素欠損症では、リソソームの基質が中枢神経系や末梢神経系に直接蓄積します。⁶
サブタイプによって、知的障害を伴う場合も伴わない場合もあります。
一部のサブタイプでは、中枢神経系の障害の原因は主に頸椎亜脱臼や脊髄圧迫です。⁶
他の症状に合併して神経学的作用が起こることもあります。⁶

MPSによくみられる神経学的特徴をサブタイプ別に要約します。

Common-neurological-features-of-MPS-by-subtype

MPSの種類についてもっと知る

神経学的評価の目標とスケジュールをまとめた専門家によるレビューと管理ガイドライン

MPSの患者さんの脳・脊髄の障害を評価・モニタリングする最新の実践を、専門家によるレビューで参照できます。^3‐5,8 多くのMPS疾患では、生涯にわたるケアについて、管理ガイドラインや神経科領域に特化した推奨項目を利用できます。^3,7,9

神経学的管理ガイドラインについてもっと知る

このようなレビューやガイドラインは、以下の重要な推奨事項を提示しています。

神経科の総合的なベースライン評価
定期的に設定したモニタリング間隔での多臓器にわたる症状進行の評価

MPS患者さんの神経学的評価の目標は以下のとおりです。^4,5,8

治療可能な脊髄圧迫の判別
機能が永久的に失われる前に脊髄へのリスクを層別化
手術計画の支援
外科的および内科的な治療の有効性を評価
症状進行のモニタリングと評価

A例として、下表は、ムコ多糖症ⅣA型（モルキオ症候群A型）と、脊髄異常が支配的なMPSサブタイプの患者さんに提案される、全般的および脊髄に特異的な神経学的評価のスケジュールを示しています。

Recommended-ongoing-neurological-assessment-for-patients-with- Morquio-A

これらの表はモニタリングのスケジュールを説明していますが、評価の頻度はMPSのサブタイプによって異なります。管理ガイドラインでは、原発性の神経変性疾患と認知機能障害を合併するMPS疾患（ムコ多糖症I型、II型、III型など）の患者さんに、定期的な神経行動学的および精神医学な評価を実施することを推奨しています。^7,10

複数の評価モダリティが利用可能

前述したように、神経学的検査は脳・脊髄の画像診断と併せて、MPS患者さんの神経学的評価の基礎となります。^3,5,8

画像診断法（単純X線画像、MRI、CTスキャン）は、本疾患の患者さんの神経学的異常を判別しモニタリングする上で特に有用です。⁵
脊髄の異常を評価する適切な画像検査のモダリティを選択する際に、以下に示す各モダリティの長所と限界を考慮する必要があります。⁵
MRIは、望ましい画像検査のモダリティだと一般に考えられています。^4,5

ムコ多糖症ⅣA型（モルキオ症候群A型）の脊髄障害の評価におけるX線撮影、CT、MRIの比較⁵

Neuro-lifelong-comparison-of-radiography-CT-MRI-for-evaluation-of-spinal-involvement-in-MPS-IVA

出典：Solanki 2013

MPSサブタイプごとによくみられる脳・脊髄のMRI所見を以下に要約します。

Common-brain-and-spinal-MRI-abnormalities-seen-in-patients-with-MPS

脊髄の評価は不可欠のもの

初回および継続的な脊髄の画像診断は、MPSの患者さんに不可欠です。脊髄の異常は神経症状の高い割合を占め、対麻痺、四肢不全麻痺、死亡に至る可能性があるためです。⁴ 特にムコ多糖症ⅣA型（モルキオ症候群A型）とムコ多糖症VI型では、神経学的症状のうち脊髄の異常が顕著であり、高頻度に手術介入を必要とするからです。^4‐6

MPSにおける脊髄異常の総合的なリスク評価と層別化は以下のように構成されます。⁵

CTの不安定性の画像による脊椎の系統的かつ詳細な画像検査
MRIによる脊髄の画像検査
臨床的評価と生理的評価

MPSに関連して最もよくみられる脊髄MRI所見には、椎骨/椎間板の異常と頭頸部接合部の異常があります。⁴

脊柱管狭窄
圧迫性脊髄症
歯突起低形成
環軸椎不安定
硬膜肥厚

脳の画像診断も不可欠

MRIによる脳画像診断も、患者さんの初回評価と継続的なモニタリングで重要な要素です。MPSサブタイプ（I型、II型、III型、VII型）の大部分が、進行する原発性の神経学的病因に一致してMRI所見に異常を認めます。^4,8

主に神経学的な症状が進行しているMPS疾患の患者さんでは、以下のような脳のMRI所見が高頻度にみられます。^4,6

白質・灰白質の信号強度異常
ウィルヒョウ-ロビン血管周囲腔の腫大に対応する嚢胞性病変
水頭症
脳室拡大
くも膜下腔拡大
脳萎縮
後頭蓋窩の異常

注目すべきは、主に神経学的な症状が進行しているMPS疾患の患者さんに特有なMRI所見として、大脳基底核と視床の「蜂巣状」を呈する像です。⁴ それほど高頻度に観察されるわけではありませんが、MPS疾患の複数の症例報告で、いくつかのMRI所見が示されています。

MPS患者さんのモニタリングと評価を標準化するのに役立つMRIスコアリング法

MPSの脊髄疾患と脳疾患を評価するMRIスコアリング法は、MPS患者さんの神経画像的な変化をモニタリング・評価する手順を標準化して、不可逆的な症状の進行が起こる前に、適切な治療を提供できるようにすることを目的としています。下表にスコアリング法について要約します。⁸

評価の頻度と特定領域の専門医の関与は、MPSの種類によって異なります。ムコ多糖症I型、II型、III型など原発性の神経変性疾患と認知機能障害を合併するMPS疾患の患者さんは、定期的な神経行動学的および精神医学な評価を追加して実施することが推奨されます。^7,10,11

MPSの患者さんの良好な長期的転帰のために実施すべき専門領域に特化した評価に加えて、全身状態に関連する重要な評価を、担当医師（通常は、遺伝疾患や代謝疾患の専門医）が実施します。疾患および全般的な管理計画について他の医療従事者（歯科医、理学療法士、小児科医、かかりつけ医）や患者ご家族に説明する役割は重要です。これには以下のことが含まれます。

介入のリスクと有益性、治療と評価に必要な注意事項についての説明³
歯科的な考慮事項
- MPSのサブタイプによって異なるさまざまな頭蓋顔面奇形および歯科的な異常は、患者さんの歯科疾患リスクを増大させる場合もさせない場合もあります¹²
- 歯の発育の詳細なモニタリング（年1回以上）、う歯（虫歯）や咬耗症を予防するための定期的な歯科的ケア³
全体的な健康への介入含む全般的な医療介入（インフルエンザや肺炎球菌の定期的なワクチン接種、気管支拡張薬の使用、上気道感染症の積極的かつ迅速な治療など）³

専門領域に特化した評価、定期的な身体検査、全般的な医療介入は、以下の推奨ガイドラインに沿って実施します。推奨はMPSサブタイプごとに異なる場合があります。³

MPSの種類についてもっと知る

成人期までケアを持続することによって最善の長期的転帰を得る

MPS疾患の治療の向上によって、患者さんの長期的転帰に貢献する上で、生涯にわたる管理への新たなアプローチが必要となっています。

患者さんの年齢が上がるにつれて、一部の患者さんは自分自身で健康管理を始め、医師主導から成人ケアへの移行が不可欠となります。³ 医師には以下のことが要求されます。

多臓器にわたる症状進行を評価するための組織化されたケアチームによる早期および継続的な評価⁷
患者さんが日常生活動作を遂行する能力の維持と評価⁷
長期にわたるMPS管理経験を持つ成人専門医の明確化など、施設固有の公式な移行戦略³
該当する患者さんの経過観察が中断しないようにする³

患者さんとそのご家族が施設固有の移行戦略に参加しやすくし、個々人の長期治療計画に合うよう移行戦略を調整します。³

小児ケアから成人ケアへの移行と長期にわたる成人ケアは、青年期・成人の患者さん向けの治療計画で取り組む重要な領域です。² 長期ケアでの考慮事項は、MPSの症例を多く診療した医療機関で対処するのが理想的であり、複数の専門領域の間で綿密な連携が必要です。^3,13 長期的な問題として、例えば以下のことが挙げられます。

成人ケアへの移行における最善の方法
婦人科学的な考慮事項
- 妊娠と出産に関連する問題
- 妊娠中および授乳中の酵素補充療法の使用
- 長期の疼痛管理

継続的な評価や小児ケアから成人ケアへの施設固有の移行戦略などMPS疾患の長期管理は、患者さんの生活の質を長期的に改善し、より良い未来に導く可能性があります。^3,6,13

手術ケアには複数の専門領域が連携して調整した手術計画が必要

ムコ多糖症（MPS）の臨床症状は多臓器にわたるため、個々の患者さんに合わせて、合併症の発生を予期して管理する集学的アプローチが必要です。脊髄合併症の外科的管理（頸椎癒合術や除圧術）をしばしば必要とするため、この段階で神経科医が関与することは重要です。¹

MPSの患者さんは、生涯に複数回の手術を受けることがめずらしくありません。ムコ多糖症ⅣA型（モルキオ症候群A型）の患者の患者さん325名のコホートを評価する自然経過研究では、患者さんの70%以上が1回以上の外科手術を経験していることが示されました。²

Surgical-burden-in-patients-with-Morquio-A-default

MPSの患者さんは、上気道および下気道閉塞、頸椎不安定症、呼吸障害、心血管疾患、頻回の感染など、複数の要因から周術期の死亡率が高い傾向があります。^2-4 例えば、ムコ多糖症ⅣA型（モルキオ症候群A型）の患者さんでは手術合併症による死亡率は11%に上ります（n=27）。⁵

手術計画の作成は重要であり、（理想的にはMPSの患者さんを治療した経験を持つ）専門医による集学的チームで作成します。³

専門医チームは、麻酔科、呼吸器科、脳神経外科、循環器科、耳鼻咽喉科、放射線科の専門医で構成します。^4,6,7
神経変性疾患と認知機能障害を合併するMPS疾患では、さらに精神科や神経科の専門家も加えます。⁸
専門医は、この管理ガイドラインに加えて、整形外科および手術のガイドラインも参照する必要があります。

神経科に特化した手術ケアには、脊髄合併症の外科的管理が含まれます。MPS患者さんの脊髄手術の目標は以下のとおりです。¹

脊髄の保護
神経圧迫の緩和
不安定性の除去
変形やアライメント不良の矯正
疼痛の緩和

神経科に特化した手術介入には他に以下のものがあります。

clinical-neurological-manifestations-and-associated-surgical-interventions

脊髄手術の適応には、神経学的検査での不安定性を伴う病的反射や神経障害の発現、磁気共鳴画像法で信号の変化を認める脊髄圧迫（無症状の場合を含む）などがあります。¹

外科的なリスク評価と周術期モニタリングは、手術計画の基本要素であり、これによりMPS患者さんの望ましくない手術転帰のリスクと死亡率を軽減します。^1,3,11

骨格や多臓器の合併症によって、周術期の病的状態および死亡リスクが増大します。ガイドラインでは、複数回の麻酔を回避するために、複数の手術を組み合わせることを推奨しています。リスクを特定し、 MPS疾患の手術合併症の可能性を軽減します。^1,10

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