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ケーススタディ

ケーススタディ：ある3歳のムコ多糖症VI型（MPS VI）患者さんの場合、様々な症状と集学的な対応が早期の診断につながりました¹

症例は臨床症例の一部を紹介するもので、全ての症例が同様な結果を示すわけではありません。

診断時の年齢：3歳

診断までにかかった時間：

診断につながった症状：心雑音

診断医：小児循環器科

ムコ多糖症VI型の患者さん（0～17歳）

内容¹：

低身長の小児患者さん。3歳のときに、反復性中耳炎と関節症状、心雑音が生じ、小児循環器科医へ照会されました。
小児循環器科医がムコ多糖症VI型に気づき、遺伝疾患の専門医へ照会しました。
3歳でムコ多糖症VI型の診断を受けました。

早い段階で疾患を疑い、集学的に対応することは、ムコ多糖症の適時な診断と長期にわたる至適管理の実現に役立ちます。²

概要：

早い段階でムコ多糖症VI型と診断されたので、介入と管理を早くから進めることができました。このことが臨床転帰の向上につながっています。²

診断の確定と長期にわたる管理には、早い段階で臨床的な疑いを持ち、集学的に対応することが非常に重要です。²
本ケースの患者さんも対象となった10年間の追跡再調査では、酵素補充療法（ERT）を受けたムコ多糖症VI型の患者さんにおいて、持久力と肺機能の改善が認められています。^1,3

早期に疾患を特定してERT^aを開始するとともに、付随する管理を積極的かつ集学的に行えば、ムコ多糖症VI型の長期転帰を劇的に向上させることができます。²

ムコ多糖症の古典的な症状（低身長、反復性中耳炎、骨格症状、リウマチ症状）に心臓障害が併発している場合は、遺伝疾患か代謝疾患の専門医へ直ちに照会してください。²

^a ERTを受けている患者さんがどのような転帰をたどるかは、個々の患者さんによって異なる可能性があります。

生後18ヵ月：

シベリア（ロシア）にある児童養護施設に入所
3歳のときに養子として迎えられ、米国に移住

3歳：

小児科医が低身長を確認。中耳炎が頻繁に再発するとともに脚が脱力し、直立することや腕を頭上に挙げることができなくなる
照会を受けた小児循環器科医がムコ多糖症VI型に気づく。確認検査と正式な診断を受けるため、遺伝疾患の専門医へ照会

4歳：

シャント留置、ヘルニア修復術、口蓋扁桃摘出術/アデノイド切除術などの外科的介入を複数受ける
作業療法と理学療法を開始

6歳：

酵素補充療法（ERT）を開始

16歳：

いくつかのリウマチ症状を訴えるものの、両腕を頭上に挙げたり、正常な姿勢で座ったりできる
心雑音が消える
まれに耳鼻咽喉科領域の症状が現れるが、気道閉塞や中耳炎の訴えはなし
視覚障害や聴覚障害の訴えなし
生活の質が大きく向上する。プロの歌手としてキャリアを積みながら、ロッククライミングを楽しむ。医師を志している

ケーススタディ：脊柱管狭窄症を併発していたムコ多糖症IVA型（モルキオ症候群A型）の患者さんにおける術後対麻痺¹

症例は臨床症例の一部を紹介するもので、全ての症例が同様な結果を示すわけではありません。

脊柱管狭窄症を併発していたあるムコ多糖症IVA型（モルキオ症候群A型）患者さんの場合、硬膜外麻酔が無事に完了した後、すぐに麻酔後回復室（PACU）で対麻痺が現れました¹

内容¹：

16歳のムコ多糖症IVA型（モルキオ症候群A型）患者さん。
両側遠位大腿骨切除術のため、腰部硬膜外/全身麻酔を受けました。
手術前の画像検査では、軽度の脊髄圧迫を伴う中等度の脊柱管狭窄症が認められました。
重度の胸部脊髄梗塞も生じていました。
硬膜外麻酔によって、対麻痺の発見が遅れました。

case_study2.1png

手術の7ヵ月前に撮影した胸椎・腰椎領域の画像（矢状断T2/短時間T1反転回復強調画像）

画像はDrummond社からの許可を得て複製しています（Can J Anesth, 2015）。

術中と術後には適切な方法でモニタリングを実施し、脊髄圧迫症と脊椎関節弛緩症がもたらす手術リスクを考慮してください。²

概要¹：

この画像のケースでは、確認されていた脊柱管狭窄症の重症度とは釣り合わない術後脊髄損傷が生じています。ムコ多糖症IVA型（モルキオ症候群A型）患者さんにおいては、脊髄圧迫と脊髄損傷に対する脆弱性が極めて高いことが分かるケースです。

脊髄の異常は、すべてのムコ多糖症IVA型（モルキオ症候群A型）患者さんに生じます。¹

脊柱関節弛緩を伴う無症候性の脊柱管狭窄症は、圧迫リスクを高めます。麻酔科医は、この点を考慮しなければなりません。²

^{本ケースの経緯1}

手術前の評価：

16歳のムコ多糖症IVA型（モルキオ症候群A型）患者さん。外反膝（X脚）の緩和を目的として、両側遠位大腿骨切除術を計画
便失禁が数回発生したため、神経外科検査を実施（所見は以下のとおり）
- 下肢の筋力と反射は正常
- 筋骨格系の異常と一致する、ゆっくりとした失調性歩行がみられる
磁気共鳴断層撮影（MRI）の所見
- 頚部所見：頚髄前側の輪郭が変形するとともに、C2からC6にかけては低形成歯突起と軽度または中等度の狭窄がみられる
- 胸部（T）所見：胸腰椎移行部に若干の脊柱後弯があり、T1-2からT3-4にかけては中等度の狭窄がみられる
- 腰部（L）所見：明らかな所見なし
- T11からL1までの脊髄周辺に、極めて微量の脳脊髄液あり

脊髄軟化を示す髄内信号の変化なし
屈曲・伸展時のX線画像では、環軸椎不安定症を認めず
自宅での持続的気道陽圧治療が必要な、中等度の睡眠時無呼吸が発生
神経外科的な介入は不要と判断

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手術の7ヵ月前に撮影されたT3-4椎間板位の体軸断T2強調画像では、脊髄の前側ではなく後側の周辺に、脳脊髄液（CSF：白色箇所）が認められます。脊髄の前面は滑らかというよりも「突起状」になっており、脊髄前面に左右から圧力がかかっていることが分かります（白色矢印が指している箇所）。

画像はDrummond社からの許可を得て複製しています（Can J Anesth, 2015）。

手術中のケア¹：

入院時の血圧（BP）は110/83 mm Hg
座った状態で、カテーテルをL2-3の間隙から硬膜外腔へ5 cm挿入し、問題なく完了
仰臥位に移行
全身麻酔を開始
喉頭鏡検査にて、気管内チューブを支障なく留置できることを確認
血圧を5分間隔で記録
一過性の高血圧が認められたが、昇圧剤の投与なし

麻酔後のモニタリング¹：

PACUにて（本ケースの開始から5時間後）、下肢の動きがないと記録される
30分後、硬膜外投与を中止
6.5時間後、検査にてT4より下の運動機能と感覚がないことが判明
9時間後、カテーテルを除去
13.5時間後、運動レベルと感覚レベルがT5にあることを確認
硬膜外血腫が疑われたため、MRIの実施を依頼
PACUに入室してから21時間後、MRIを実施
- MRI所見
  - T2/短時間T1反転回復画像にて、髄内信号の異常がT1からT7にかけて生じていることを確認
  - 脊髄外径に限定的な拡散を認める
T4部位に対麻痺が残る

仮想ケーススタディ：ムコ多糖症VI型（MPS VI）の患者さんにおける発育遅延と診断、酵素補充療法（ERT）^1,a

症例は臨床症例の一部を紹介するもので、全ての症例が同様な結果を示すわけではありません。

Zakharchuk博士によって紹介されたケーススタディに基づいています。

発育遅延が認められたのに加えて、脳震盪や、持久力と可動性の低下が認められれば、ムコ多糖症VI型の診断につながります¹

内容¹：

2004年、身体的な発育の遅れとわずかな発達異常がみられる子供を持つ両親が、相談のため、地元の遺伝疾患の専門医を訪れました。
地元の遺伝疾患の専門医が細胞遺伝学的検査を行いましたが、染色体異常は認められませんでした。
最初に病院を訪れてから7年後、脳震盪と上下肢の脱力が生じたため、ある経験豊富な遺伝疾患の専門医へ照会されました。その後、患者さんはムコ多糖症VI型と診断されて、ERTを開始します。
ERTが開始されて1年目には、大幅な機能改善がみられています。呼吸機能も改善しました。

特徴的な異常がみられる場合は、ムコ多糖症の診断を考慮してください。ムコ多糖症の検査経験がある遺伝疾患の専門医に照会すれば、診断を確定するまでの時間を短縮し、ERTを開始することができます。²

^{本ケースの経緯1}

2004年：

発育遅延について、両親が遺伝疾患の専門医に相談
細胞遺伝学的検査を実施
- 結果：核型46XX, 正常範囲のバリアントは認めるものの、染色体異常の徴候は無し

2010年：

脳震盪を伴う閉鎖性外傷性脳損傷が生じる
左上下肢の脱力を訴える

2011年：

持久力と可動性が低下し、自力で動けなくなる
酵素学的検査を行い、ムコ多糖症VI型と確定される
- 末梢血液中のライソゾームα-L-イズロニダーゼ（IDUA）活性：IDUA – 70/2 nmol/mg/18時間
- ライソゾームアリルスルファターゼB（ARSB）活性：ARSB 9.3 nmol/mg/時
頚椎手術を受ける［С1-С2-С3部位。Summit Si（組立式）を使用］

2013年：

ERTを開始。グリコサミノグリカン（GAG）値が低下し、機能および呼吸器検査の成績も向上する

^a聴覚消失はよくみられる症状で、患者さんに発育遅延が生じているかもしれないという認識につながることがあります。³
^bERTを受けている患者さんがどのような転帰をたどるかは、個々の患者さんによって異なる可能性があります。

臨床測定

ベースライン測定

ERT評価（1年目）

12MWT

150歩

670 m

3MSC

5歩

80歩

uGAG

614 μg/mL

311 μg/mL

FVC

実施できず

31%

FEV1

実施できず

33%

略語：3MSC；3分間昇段テスト、12MWT；12分間歩行テスト、FEV1；1秒量（1秒あたりの努力肺活量）、FVC；努力肺活量、GAG；グリコサミノグリカン

概要¹

ムコ多糖症の診断が遅れると、介入や疾患に特化した管理ができず、転帰不良となってしまいます。
ERTによって、機能と呼吸器の改善する可能性があります。

早期診断はERT開始（可能な場合）の鍵であり、患者さんの転帰を向上させるきっかけとなります。^4-7,b 本ケースが示すように、ERTには、持久力や呼吸機能の測定値といった重要な臨床的パラメーターを改善する効果があり、患者さんの生活の質や歩行能力の維持、日常活動にとって決定的な要素となる可能性があります。^8,9

ケーススタディ：ある姉妹の場合、同じような症状と発育遅延の急速な進行が妹にも認められたことから、姉妹の両方にムコ多糖症IIIA型（MPS IIIA）の診断が下りました¹

症例は臨床症例の一部を紹介するもので、全ての症例が同様な結果を示すわけではありません。

診断時の年齢：12歳

診断までにかかった時間：11年

診断につながった症状：運動と言葉の遅れ

診断医：遺伝疾患の専門医

1歳のときに神経症状が現れ、その後発育遅延が急速に進行したことから、2人の姉妹はムコ多糖症IIIA型と診断されました¹

内容¹：

2人の姉妹が、進行性の神経変性疾患、発育と運動の遅延、行動異常について、臨床的・遺伝学的な検査を受けました。
姉の場合、1歳までは正常に発育していましたが、運動と言語の遅れが進行したため、小児神経内科医の診察を複数回受けています。
グリコサミノグリカン（GAG）などの代謝スクリーニングや核型検査、MRIの結果は正常でした。
重度の痙縮、自閉症の特徴を伴う知的障害、失禁などの症状が、姉妹の両方において同じように急速に進行していたので、遺伝子検査を受けます。姉妹が12歳と10歳のときに、ムコ多糖症IIIA型と診断が確定しました。

生化学検査は誤診を招く恐れがあります。特徴的な臨床症状と進行がみられる場合は、遺伝疾患や代謝疾患の専門医に直接照会することが推奨されます。¹

概要¹：

妹にも姉と同じような徴候と症状が現れるとともに、発育遅延が急速に進行したため、最終的には遺伝子疾患の専門医に照会されました。
尿中GAGなどの代謝スクリーニングは、確実ではない場合があります。例えば本ケースでは、遺伝子検査の実施が遅れたことによって、診断までに11年かかっています。

本ケースが示しているとおり、ムコ多糖症IIIA型の患者さんにおいては、徴候と症状が、特に神経学的な状態の悪化と発育遅延の悪化を伴って急速に進行する可能性があります。ムコ多糖症を示す何らかの特徴がみられるお子さんが数人いらっしゃるご家族については、特に強い疑いを持ってください。¹

継続的なモニタリングと評価も重要ですが、診断を早めるには、尿中GAGを使った代謝スクリーニングよりも、遺伝疾患や代謝疾患の専門医に直接照会することによって、早い段階から介入していくことが推奨されます。¹

本ケースの経緯¹

1歳：

運動と言語の遅延に関する徴候と症状が現れ始める
運動遅延が疑われ、生後18ヵ月のときに小児神経内科へ照会される。検査結果は下記のとおり
- 軽度の運動遅延が認められるが、支えがあれば立つことが可能で、多少の言葉も言える
- 下肢の筋緊張亢進と上下肢の腱反射亢進あり
- 異形症の特徴や内臓肥大は認められない。脳神経、知覚、小脳機能も正常
照会され、尿中GAG（uGAG）などの代謝スクリーニングを受ける。uGAG値は正常

2歳：

さらに検査が行われるものの、下記の項目については正常な結果となる
- 核型検査、脳部磁気共鳴断層撮影（MRI）
- 脳脊髄液検査（細胞数、タンパク値、グルコース値、乳酸値）

3歳：

小児神経内科と小児発達の専門病院で経過観察と2度目のuGAGスクリーニングを受ける。検査結果は正常

11歳：

反復性痙攣、全身性筋緊張亢進の発作、数分間の意識消失を伴う欠神が発生し始める
脳波記録結果は正常。バルプロ酸の投与で良好な効果を得る

12歳：

重度の痙縮、巧緻性の低下、自閉症の特徴を伴う重度の知的障害、失禁などの神経学的な徴候が急速に進行する
難聴、関節拘縮、凹足、腕・手・脚・足の皮膚変色などの徴候と症状がさらに現れる
2度目のMRIでは、皮質萎縮や脳梁の菲薄化、白質の菲薄化、軽度の脳室拡大など、頭頂から後頭にかけて萎縮していることが確認される
同じような症状と進行が姉妹に認められたため、遺伝子検査が実施される。その後、ムコ多糖症IIIA型と診断される。uGAGのスクリーニングにおいても、uGAG値の上昇が確認される

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ムコ多糖症IIIA型の患者さんの場合、検査によって明らかな皮膚変色を確認することができます。¹

case_study4.2

MRIでは、びまん性ミエリン形成不全、脳梁の菲薄化、中等度の大脳萎縮、長い時間をかけて徐々に現れた症状が確認されました。¹

ケーススタディ：ある3歳のムコ多糖症VI型（MPS VI）患者さんの場合、様々な症状と集学的な対応が早期の診断につながりました¹

ケーススタディ：脊柱管狭窄症を併発していたムコ多糖症IVA型（モルキオ症候群A型）の患者さんにおける術後対麻痺¹

脊柱管狭窄症を併発していたあるムコ多糖症IVA型（モルキオ症候群A型）患者さんの場合、硬膜外麻酔が無事に完了した後、すぐに麻酔後回復室（PACU）で対麻痺が現れました¹

仮想ケーススタディ：ムコ多糖症VI型（MPS VI）の患者さんにおける発育遅延と診断、酵素補充療法（ERT）^1,a

発育遅延が認められたのに加えて、脳震盪や、持久力と可動性の低下が認められれば、ムコ多糖症VI型の診断につながります¹

ケーススタディ：ある姉妹の場合、同じような症状と発育遅延の急速な進行が妹にも認められたことから、姉妹の両方にムコ多糖症IIIA型（MPS IIIA）の診断が下りました¹

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ケーススタディ：ある3歳のムコ多糖症VI型（MPS VI）患者さんの場合、様々な症状と集学的な対応が早期の診断につながりました1

ケーススタディ：脊柱管狭窄症を併発していたムコ多糖症IVA型（モルキオ症候群A型）の患者さんにおける術後対麻痺1

脊柱管狭窄症を併発していたあるムコ多糖症IVA型（モルキオ症候群A型）患者さんの場合、硬膜外麻酔が無事に完了した後、すぐに麻酔後回復室（PACU）で対麻痺が現れました1

仮想ケーススタディ：ムコ多糖症VI型（MPS VI）の患者さんにおける発育遅延と診断、酵素補充療法（ERT）1,a

発育遅延が認められたのに加えて、脳震盪や、持久力と可動性の低下が認められれば、ムコ多糖症VI型の診断につながります1

ケーススタディ：ある姉妹の場合、同じような症状と発育遅延の急速な進行が妹にも認められたことから、姉妹の両方にムコ多糖症IIIA型（MPS IIIA）の診断が下りました1

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