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「小児科医が特定の身体所見を認め、放射線科医によるX線検査において椎骨の異常が確認された場合には、遺伝学の専門医に診せる必要があると判断して欲しいですね。」 -Harmatz医師

心合併症:ムコ多糖症ではよくみられるが、気づきにくい重度の症状

ムコ多糖症の診断では、循環器科が重要な役割を果たす

心合併症はムコ多糖症(MPS)患者さんによくみられるものですが、 罹患性が高く、早期死亡に至る可能性もあります。1  そのため、心疾患が単独で現れているか他の症状と併発しているかに関わらず、早い段階で疑いを持つことが重要です。ムコ多糖症(特にI型、II型、VI型)の患者さんでは、心疾患の罹患率が約60%~100%と高い値を示します。1,2  心疾患はムコ多糖症の主要な特徴とされることが多く、しばしば早い段階で発現します。1

診断が遅れると、次のような状況に至る可能性があります。

  • 治療の遅れ9
  • 多臓器にわたる重度の合併症6-8
  • 不可逆的または末期の臓器障害7,8
  • 疾患に特化した治療を十分に受けることができず、 手術による死亡のリスクが高まる3,10-13
ムコ多糖症の徴候・症状は予測不可能なうえ臨床的にも多様性があるので、診断が困難です。3,4  一般的に、疾患の進行は速い場合と遅い場合とがありますが、症状に関しては、その範囲内で極めて多様な進行度を示す可能性があります。4,5

ムコ多糖症を疑い、照会し、除外する

新しい情報や治療法のおかげで、早期の鑑別による疾患に適した治療計画の提供とそれに沿った治療が可能になり、循環器科には患者さんとそのご家族の生活を改善につなげるチャンスがあります。徴候・症状に気づき、早期治療を実現しましょう。3,12

心合併症は一様に進行し、その発生頻度と重症度は時間とともに上昇します。1  ムコ多糖症患者さんは、概して広範にわたる一群の症状を呈するものですが、単独の症状であっても遺伝学の専門医や代謝疾患の専門医に照会する価値はあるでしょう。4,14
Common-cardiac-symptoms-from-echocardiographic-evaluation

先述した頻度の高い心徴候とともに、以下の徴候もムコ多糖症を疑う指標となるはずです。

  • 重度の心疾患が、特に若年期において発現する1,16
  • X線画像において幅広く肥厚したパドル形の肋骨が認められる17
  • 単独発現かその他のムコ多糖症の症状と併発しているかに関わらず、心臓に関する徴候・症状を呈している比較的年齢の高い患者さん9
  • overview1.1
    生後6ヵ月のムコ多糖症患者さんの僧帽弁合併症15
  • overview1.2
    生後6ヵ月のムコ多糖症患者さんの僧帽弁合併症15
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    弁尖の退縮を伴う大動脈弁合併症15
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    弁尖の退縮を伴う大動脈弁合併症15
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    ムコ多糖症患者さんにおける心室中隔の偽性肥大15

ムコ多糖症の疑いが高まる徴候・症状について詳しく調べる

ムコ多糖症は、その症状と進行速度が予測不可能なうえ多臓器にわたり、多様性もあるので、診断が困難です。3

診断の遅れは珍しくありませんが、患者さんの転帰に深刻な影響を与えてしまうかもしれません。早い段階で正確な診断を下すために、多臓器にわたる徴候・症状を早期に鑑別することが重要です。9  現場で遭遇し得る多種多様なムコ多糖症の徴候・症状に精通しておきましょう。

ムコ多糖症を診察するその他の手段は?

徴候・症状のパターンからムコ多糖症の臨床的疑いを高める

どのような臨床状況であっても、疑いを抱かせる明白な、たいていの場合は観察可能な徴候が存在する可能性があります。検査を進めていけば、専門領域に特化した臨床評価、検査所見、そして患者さんの既往歴を通じて、新たな症状が見つかるかもしれません。以下は、その具体例です。

ムコ多糖症の徴候と症状1,3,4,6,9,17-29

筋骨格系

一般的な特徴

  • 歩行障害
  • 骨異形成
  • 鷲手
  • 粗な顔貌
  • 関節痛
  • 巨頭症
  • 鳩胸
  • 持久力/運動耐容能の低下
  • 低身長/発育遅延a

専門領域に特化した評価から分かる特徴

  • 歩行障害
  • 骨変形
  • 多発性骨形成不全
  • 外反膝(X脚)
  • 炎症のない関節合併症(拘縮、関節弛緩症)
  • 脊椎亜脱臼

リウマチ科

一般的な特徴

  • 関節可動性の低下
  • 股関節硬直/股関節痛
  • 関節痛
  • 関節硬直または関節弛緩

専門領域に特化した評価から分かる特徴

  • 手根管症候群
  • 関節腫脹のない関節合併症またはびらん性骨病変

耳鼻咽喉科

一般的な特徴

  • 伝音性および/または感音性の難聴
  • 舌肥大
  • 中耳炎

専門領域に特化した評価から分かる特徴

  • 咽頭蓋の異常
  • 陥没した鼻梁
  • アデノイド肥大
  • 扁桃腺肥大
  • 中耳粘液
  • 声門上・声門下気道の狭窄
  • 耳小骨形成異常
  • 反復性の過剰な鼻漏
  • 反復性中耳炎
  • 気管肥厚/圧迫
  • 尿細管閉塞
  • 鼓膜肥厚

眼科

一般的な特徴

  • 白内障
  • びまん性角膜混濁
  • 緑内障

専門領域に特化した評価から分かる特徴

  • 弱視
  • 特徴的な「すりガラス」様の角膜混濁
  • 強度の遠視
  • 両目隔離
  • 視神経異常(腫脹および萎縮)
  • 角膜の末梢血管新生
  • 進行性偽性眼球突出
  • 視力の低下
  • 網膜症
  • 斜視

神経系

一般的な特徴

  • 行動異常(ムコ多糖症IVA型とムコ多糖症VI型では概して現れない)
  • 発育遅延(ムコ多糖症IVA型とムコ多糖症VI型では概して現れない)
  • 難聴
  • 発作(ムコ多糖症IVA型とムコ多糖症VI型では概して現れない)

専門領域に特化した評価から分かる特徴

  • くも膜嚢胞(ムコ多糖症IVA型とムコ多糖症VI型では概して現れない)
  • 脳萎縮(ムコ多糖症IVA型とムコ多糖症VI型では概して現れない)
  • 手根管症候群
  • 頚髄圧迫/脊髄症/亜脱臼
  • 血管周囲腔拡大
  • 水頭症
  • 歯突起形成異常
  • 頚部硬膜炎
  • うっ血乳頭/視神経萎縮
  • 感音性難聴
  • シグナル強度の異常
  • 脊柱管狭窄
  • 脳室拡大

心血管系

一般的な特徴

  • 持久力/運動耐容能の低下

専門領域に特化した評価から分かる特徴

  • 肺高血圧
  • 左心室肥大における僧房弁または大動脈弁の肥厚、逆流、狭窄
  • 三尖弁逆流

呼吸器系

一般的な特徴

  • 持久力/運動耐容能の低下
  • 睡眠時無呼吸

専門領域に特化した評価から分かる特徴

  • 上下気道の閉塞(気管支狭窄、声門上・声門下気道の狭窄)
  • 進行性の肺気量低下
  • 呼吸器感染
  • 睡眠障害(閉塞性睡眠時無呼吸/抵呼吸症候群および上気道抵抗症候群)

消化器系

一般的な特徴

  • 腹痛
  • 便秘
  • 肝脾腫
  • ヘルニア
  • 軟便

専門領域に特化した評価から分かる特徴

  • 肝脾腫

歯科

一般的な特徴

  • 頬側面異常
  • 象牙質形成不全
  • 歯数不足
  • 尖頭
  • スペード形の切歯
  • 薄いエナメル質

専門領域に特化した評価から分かる特徴

  • 頬側面異常
  • 薄いエナメル質

a骨格系疾患と低身長が顕著に現れない患者さんもいます。

ムコ多糖症患者さんの鑑別において、循環器科は重要な役割を果たすことができます。該当する患者さんは、遺伝学の専門医や代謝疾患の専門医療機関に照会して診断を確定し、可能であれば治療を開始してください。14

よくある心機能障害か、それともムコ多糖症か?

ムコ多糖症の症状は似通っているので、心疾患と混同されることがあります。30  ムコ多糖症の治療は人生変えられるほどの影響を持つ可能性がありますので、正確かつ早期の診断が不可欠です。ムコ多糖症が疑われる場合には、遺伝学の専門医や代謝疾患を専門とする近医に照会することを考慮してください。3,9,31

Differential-diagnoses-to-rule-out-MPS-54_AMc

ケーススタディ:臨床像の全範囲を知る

さらに詳しく

早い段階で検査を実施することにより、早期介入が可能になります。
遅れが生じないようにしましょう。

ムコ多糖症治療は新時代へ。常に情報を入手しましょう。

References:  1. Braunlin EA, Harmatz PR, Scarpa M, et al. Cardiac disease in patients with mucopolysaccharidosis: presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2011;34(6):1183-1197. doi:10.1007/s10545-011-9359-8.  2. Fesslová V, Corti P, Sersale G, et al. The natural course and the impact of therapies of cardiac involvement in the mucopolysaccharidoses. Cardiol Young. 2009;19(2):170-178. doi:10.1017/S1047951109003576.  3. Lehman TJA, Miller N, Norquist B, Underhill L, Keutzer J. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41-v48.  4. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr. 2004;144(suppl 5):S27-S34.  5. Lampe C. Attenuated mucopolysaccharidosis: are you missing this debilitating condition? Rheumatology (Oxford). 2012;51(3):401-402. doi:10.1093/rheumatology/ker375.  6. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1-15. doi:10.1002/ajmg.a.36833.  7. Northover H, Cowie RA, Wraith JE. Mucopolysaccharidosis type IVA (Morquio syndrome): a clinical review. J Inherit Metab Dis. 1996;19(3):357-365.  8. Tomatsu S, Montaño AM, Oikawa H, et al. Mucopolysaccharidosis type IVA (Morquio A disease): clinical review and current treatment: a special review. Curr Pharm Biotechnol. 2011;12(6):931-945. doi:1389-2010/11.  9. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med. 2011;72(2):91-95.  10. Clarke LA. Pathogenesis of skeletal and connective tissue involvement in the mucopolysaccharidoses: glycosaminoglycan storage is merely the instigator. Rheumatology (Oxford). 2011;50(suppl 5):v13-18. doi:10.1093/rheumatology/ker395.  11. Morishita K, Petty RE. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v19-v25. doi:10.1093/rheumatology/ker397.  12. Muenzer J, Beck M, Eng CM, et al. Long-term, open-labeled extension study of idursulfase in the treatment of Hunter syndrome. Genet Med. 2011;13(2):95-101. doi:10.1097/GIM.0b013e3181fea459.  13. Spinello CM, Novello LM, Pitino S, et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidoses. ISRN Anesthesiol. 2013;2013:1-10. doi:10.1155/2013/791983.  14. Wood TC, Harvey K, Beck M, et al. Diagnosing mucopolysaccharidosis IVA. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):293-307. doi:10.1007/s10545-013-9587-1.  15. Data on file. Biomarin Pharmaceutical, Inc.  16. Mohan UR, Hay AA, Cleary MA, Wraith JE, Patel RG. Cardiovascular changes in children with mucopolysaccharide disorders. Acta Paediatr. 2002;91(7):799-804.  17. Lachman R, Martin KW, Castro S, Basto MA, Adams A, Teles EL. Radiologic and neuroradiologic findings in the mucopolysaccharidoses. J Pediatr Rehabil Med. 2010;3(2):109-118. doi:10.3233/PRM-2010-0115.  18. Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, et al. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Skeletal Radiol. 2014;43(3):359-369. doi:10.1007/s00256-013-1797-y.  19. Thümler A, Miebach E, Lampe C, et al. Clinical characteristics of adults with slowly progressing mucopolysaccharidosis VI: a case series. J Inherit Metab Dis. 2012;35(6):1071-1079. doi:10.1007/s10545-012-9474-1.  20. Montaño AM, Tomatsu S, Gottesman GS, Smith M, Orii T. International Morquio A Registry: clinical manifestation and natural course of Morquio A disease. J Inherit Metab Dis. 2007;30(2):165-174. doi:10.1007/s10545-007-0529-7.  21. Kinirons MJ, Nelson J. Dental findings in mucopolysaccharidosis type IV A (Morquio’s disease type A). Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990;70(2):176-179.  22. Cimaz R, Coppa GV, Koné-Paut I, et al. Joint contractures in the absence of inflammation may indicate mucopolysaccharidosis [hypothesis]. Pediatr Rheumatol Online J. 2009;7:18. doi:10.1186/1546-0096-7-18.  23. Fahnehjelm KT, Ashworth JL, Pitz S, et al. Clinical guidelines for diagnosing and managing ocular manifestations in children with mucopolysaccharidosis. Acta Ophthalmol. 2012;90(7):595-602. doi:10.1111/j.1755-3768.2011.02280.x.  24. Zafeiriou DI, Batzios SP. Brain and spinal MR imaging findings in mucopolysaccharidoses: a review. AJNR Am J Neuroradiol. 2013;34(1):5-13. doi:10.3174/ajnr.A2832.  25. Braunlin E, Orchard PJ, Whitley CB, Schroeder L, Reed RC, Manivel JC. Unexpected coronary artery findings in mucopolysaccharidosis. Report of four cases and literature review. Cardiovasc Pathol. 2014;23(3):145-151. doi:10.1016/j.carpath.2014.01.001.  26. Mesolella M, Cimmino M, Cantone E, et al. Management of otolaryngological manifestations in mucopolysaccharidoses: our experience. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2013;33(4):267-272.  27. Berger KI, Fagondes SC, Giugliani R, et al. Respiratory and sleep disorders in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):201-210. doi:10.1007/s10545-012-9555-1.  28. Martins AM, Dualibi AP, Norato D, et al. Guidelines for the management of mucopolysaccharidosis type I. J Pediatr. 2009;155(4)(suppl 2):S32-S46. doi:10.1016/j.jpeds.2009.07.005.  29. Clarke LA, Winchester B, Giugliani R, Tylki-Szymańska A, Amartino H. Biomarkers for the mucopolysaccharidoses: discovery and clinical utility. Mol Genet Metab. 2012;106(4):396-402. doi:10.1016/j.ymgme.2012.05.003.  30. Maganti K, Rigolin VH, Sarano ME, Bonow RO. Valvular heart disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500. doi:10.4065/mcp.2009.0706.  31. Muenzer J. Early initiation of enzyme replacement therapy for the mucopolysaccharidoses. Mol Genet Metab. 2014;111(2):63-72. doi:10.1016/j.ymgme. 2013.11.015.  32. Drummond JC, Krane EJ, Tomatsu S, Theroux MC, Lee RR. Paraplegia after epidural-general anesthesia in a Morquio patient with moderate thoracic spinal stenosis. Can J Anesth. 2015;62(1):45-49. doi:10.1007/s12630-014-0247-1.  33. Sharkia R, Mahajnah M, Zalan A, Sourlis C, Bauer P, Schöls L. Sanfilippo type A: new clinical manifestations and neuro-imaging findings in patients from the same family in Israel: a case report. J Med Case Rep. 2014;8:78. doi:10.1186/1752-1947-8-78.